【給付とサービス】国保で受けられる給付（高額療養費、治療用装具等の申請など）

国民健康保険の加入者は、次のような医療や現金の支給が受けられます。      

　病院・診療所の窓口で「マイナ保険証又は資格確認書」を提示すれば、年齢などに応じた自己負担金を支払うだけで、必要な医療を受けることができます。

75歳（一定の障がいのあるかたは65歳）以上のかたは、後期高齢者医療制度で医療を受けます。

(注意1) 現役並み所得者とは、同一世帯に、市道民税の課税所得が145万円以上の所得がある70歳以上75歳未満の国民健康保険被保険者がいるかたです。

　保険医療機関などで診療を受けるときの自己負担割合は2割・3割のいずれかになります。

　自己負担割合は、前年の所得により判定を行うため、資格確認書等の更新の際は自己負担割合が変更となる場合があります。

　なお、現役並み所得者Ⅰ・現役並み所得者Ⅱのかたは「限度額適用認定証」、住民税非課税世帯 区分Ⅰ・区分Ⅱのかたは「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関に提示することで窓口負担が自己負担限度額までとなりますので、認定証を事前に国保医療課で申請してください。（マイナ保険証をご利用のかたは認定証を医療機関に提示する必要はありません。）

　70歳になる誕生月の翌月（誕生日が1日のかたはその月）の1日から適用になります。

　一部負担金の割合が記載された資格確認書は、適用となる月の前月末までに届くように市役所から送付します。

• 例
  • 3月1日生まれの人：3月から開始
  • 3月2日から31日までに生まれた人：4月から開始

　マイナ保険証又は一部負担金の割合が記載された資格確認書を提示することにより2割・3割のいずれかの負担割合で医療を受けることができます。

　負担割合は、前年の市道民税の課税所得により決まります。

1. 市道民税の課税所得が145万円以上の場合…3割（現役並み所得者）
2. 1以外のかた…2割（一般）

注意) 同一世帯に70歳以上の人が2人以上いる場合、個人では2でも1の該当者が1人でもいるときは、世帯全員が3割負担となります。

• 負担割合の変更
  • 負担割合は世帯で決定するため、新たに適用となった人や転居等により同じ世帯になった人がいる場合は、改めて、負担割合を判定します。
  • 新たに適用となった人や転居等をした人を含めて判定するため、現在決定している負担割合が変更（2割から3割へ、3割から2割へ など）となる場合があります。
• 再判定をするとき
  • 所得が変更になったとき
  • 転居等により世帯構成が変更になったとき
  • 国保加入者で70歳になった人がいるとき など

• 診療、治療 
• 治療に必要な注射・薬
• 入院、看護 
• レントゲンや検査  など 

• 正常な妊娠、出産
• 健康診断、予防接種
• 経済的理由での妊娠中絶
• 美容整形 ・歯列矯正
• 労災保険の範囲内の病気やけが
• 日常に支障のないわきがやしみの治療 など

　入院したときは、食事代の一部（標準負担額）を自己負担していただきます。残りは国保が負担します。

• 注意1）住民税非課税世帯のかたは、標準負担額が1食510円から1食240円に減額されます。
• 注意2）住民税非課税のかたで、過去12ヵ月の入院日数合計が90日を超えた場合、標準負担額が1食190円に減額されます。
• 注意3）70歳以上75歳未満の前期高齢者のかたで、住民税非課税世帯区分Iに該当するかたについては、1食110円に減額されます。
• 住民税非課税世帯のかた及び区分Ⅰ・区分Ⅱのかたは、事前に「減額認定証」の申請が必要です。

　65歳以上のかたが療養病床に入院したときは、食費と居住費として、それぞれ次の標準負担額を自己負担していただきます。残りは国保が負担します。

　なお、入院医療の必要性の高い状態が継続するかた及び回復期リハビリテーション病棟に入院しているかたについては、前述の「【1】入院時食事療養費の標準負担額」と同額の食材料費相当額のみの負担となります。

　住民税非課税世帯のかた及び区分Ⅰ・区分Ⅱのかたは、資格確認書を添えて申請していただくと「減額認定証」が交付されます。また、90日を越える入院の場合は、入院期間を確認できる書類（領収書など)と、すでに減額認定を受けているかたは減額認定証を添えて申請してください。

　マイナンバーカードを健康保険証（マイナ保険証）として利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。

　限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

※マイナンバーカードを健康保険証として利用するためには、事前の登録が必要です。

   医師の指示により居宅において訪問看護ステーションなどを利用した場合、費用の一部を支払うだけで、残りは国保が負担します。

マイナ保険証又は資格確認書を訪問看護ステーションに直接提示します。

   被保険者が出産したとき、「出産育児一時金」が支給されます。妊娠85日以降であれば、死産、流産でも支給されます。

　国民健康保険の被保険者で、他の健康保険から出産育児一時金の支給を受けることができないかた

　ただし、被保険者本人として国民健康保険以外に1年以上加入していたかたが、国保加入から6か月未満の間に出産した場合は、以前の健康保険に出産育児一時金の申請が可能かご確認ください。他の保険から同様の支給を受けた場合は、国保からは支給されません。

 産科医療補償制度に加入している医療機関等で出産した場合は、500,000円。それ以外の医療機関等で出産または妊娠22週未満で出産した場合は、488,000円となります。

  マイナ保険証又は資格確認書、世帯主の印鑑、銀行口座のわかるもの、医療機関から交付される直接支払制度に関する合意文書、医療機関から交付される出産費用の領収・明細書
  死産、流産の場合は、医師の証明書又は死産証明書の写しなど

  平成21年10月から出産育児一時金の直接支払制度が始まっています。この制度を利用すると、医療機関から請求される出産費用については、産科医療補償制度に加入している医療機関等で出産した場合、原則500,000円（令和5年3月31日までの出産は420,000円）の範囲内で医療保険者から医療機関等に出産育児一時金を直接支払うこととなります。

  この制度により、被保険者が事前に多額の現金等を準備する必要がなくなりました。 

　被保険者が亡くなったとき、葬祭を行なったかたに「葬祭費」として30,000円が支給されます。マイナ保険証又は資格確認書、葬祭を行なったかた（喪主又は施主のかた）の銀行口座のわかるもの、葬祭を行なったことを証明するもの（会葬御礼のはがき又は葬儀社に支払った領収書）を添えて申請してください。

　ただし、他の保険から同様の支給を受けた場合は、国保からは支給されません。

   移動が困難な重病人が緊急やむをえず医師の指示により転院などの移送に費用がかかったとき、保険者が必要と認めた場合に「移送費」が支給されます。

マイナ保険証又は資格確認書、世帯主の銀行口座のわかるもの、医師の意見書、移送にかかった領収書を添えて申請してください。 

　次のような場合は、かかった医療費をいったん自己負担します。そして、やむを得ない理由があるときは、申請することにより国保が審査し決定した額の自己負担分を除いた額があとで支給されます。

• 注意） 支給方法は、原則、世帯主の銀行口座に振込みます。
  申請の際は、世帯主の銀行口座がわかるものと印鑑をお持ちください。

　同じ月内に支払った自己負担額が自己負担限度額を超えたとき、国保に申請すると、その超えた分が高額療養費として支給されます。

　なお、入院時や高額な外来診療を受けたときに「限度額適用認定証等」を提示すると、ひと月の同一医療機関等での支払いが自己負担限度額までとなりますので、あらかじめ国保に認定証の交付申請をしてください。

　また、複数の医療機関等での支払いが高額となったときや、「限度額適用認定証等」を提示しなかった場合は、申請すると後で払い戻しされる場合があります。

　高額療養費の支給対象で、申請がなかったかたには、約6か月後以降に市から案内文書を送付しますので、お手元に届きましたら申請してください。

• 自己限度負担額は、年齢や所得、課税状況により異なります。
•  「限度額適用認定証」は、保険料を滞納していると交付されない場合があります。

• 1ヵ月の自己負担額が限度額を超えたとき
  • 同じかたが、同じ月に、同一の医療機関等に支払った自己負担額が次の限度額を超えた場合、申請によりその超えた分が支給されます。
• 同じ世帯で合算して限度額を超えたとき
  • 同じ世帯内で同じ月内に21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合、それらを合算して次の限度額を超えた額が支給されます。

• 注意1 総所得金額等＝総所得金額－基礎控除（43万円）
• 注意2 同一世帯で高額療養費の該当月が過去12か月以内に4回以上あった場合、4回目以降に該当する月の限度額です。
  （例：令和元年8月診療分が4回目以降に該当するかの判断は、平成30年9月診療分から令和元年8月診療分までの間の該当月数を確認して行います。）

なお、平成30年4月以降、北海道も国民健康保険の保険者となることに伴い、道内市町村をまたがる住所異動で、世帯の継続性がある場合には、平成30年4月以降の療養において発生した高額療養費について、多数回該当に係る該当回数を転出地から転入地に引き継ぐことができます。

1. 月の1日から末日まで計算
2. ひとつの病院、診療所ごとに計算（病院が違う場合はそれぞれ21,000円を超えていないと合算して計算できません）
3. 同じ医療機関等で内科などと歯科がある場合、歯科は別計算
4. 同じ病院や診療所でも通院と入院は別計算
5. 差額ベッド代や病衣代など、保険のきかないものは対象外
6. 入院時の食事にかかる標準負担額も対象外 

　入院や外来診療で医療機関に支払った1か月の医療費が次の自己負担限度額を超えた場合、申請によりその超えた分が支給されます。

なお、平成30年4月以降、北海道も国民健康保険の保険者となることに伴い、道内市町村をまたがる住所異動で、世帯の継続性がある場合には、平成30年4月以降の療養において発生した高額療養費について、多数回該当に係る該当回数を転出地から転入地に引き継ぐことができます。

1. 月の1日から末日まで計算
2. 外来は個人ごとにまとめますが、入院を含む自己負担限度額は世帯内の70歳以上のかたで合算して計算
3. 病院・診療所・歯科の区別なく、調剤薬局の自己負担額も合算して計算
4. 入院時の食事代や保険がきかない差額ベッド代などは支給の対象外

　70歳未満と70歳以上75歳未満の人が同じ世帯の場合、自己負担額を合算することができます。計算方法は次のとおりです。

1. 70歳以上75歳未満のかたの自己負担額（払い出し分を除く）をまず計算
2. それに70歳未満の自己負担額（21,000円以上）を合算して、70歳未満の自己負担限度額を適用して計算

　「高額医療・高額介護合算制度」は、医療保険と介護保険の両方のサービスを利用する世帯の自己負担が著しく高額になる場合の負担を軽減する制度です。

　1年間（毎年8月1日から翌年7月31日）に「医療保険」と「介護保険」の両方に自己負担があり、その自己負担の合計が次の自己負担限度額（年額）を超えた場合に、申請により超えた額が支給されます。

• 支給の対象 
  • 国民健康保険に加入されているかたで、医療保険及び介護保険の両制度ともに自己負担額がある世帯です。
• 自己負担限度額
  • 計算期間は、毎年8月1日から翌年7月31日までの年間で、この期間内に自己負担したそれぞれの限度額適用後の医療費と介護費を合算します。

(注記1)総所得金額等=総所得金額-基礎控除（43万円）

• 申請の手続き
  • 対象期間の全期間を千歳市国民健康保険に加入しているかたで、支給対象となったかたには、市から案内文書を送付しますので、お手元に届きましたら申請してください。

　高額の治療を長い間受ける必要がある病気（血友病や人工透析の必要な慢性腎不全など）の場合、 自己負担限度額は1ヵ月1万円（70歳未満の上位所得者のかたは2万円）。

　診療を受けるときは国保の認定による特定疾病療養受療証が必要です。市役所第2庁舎1階2番窓口で申請してください。

• 申請に必要なもの　
  特定疾病療養受療証交付申請書（国保の窓口にあります）に医師の証明を受けてください。
  • マイナ保険証又は資格確認書

   交通事故など第三者の行為によってけがをした場合でも国保が使えます。

その場合、国保では医療費を一時的に立て替えて支払い、あとで加害者に過失割合に応じた医療費を請求します。
  
   交通事故が原因で、国保での治療を受ける場合は届け出が必要です。
  マイナ保険証又は資格確認書・印鑑・第三者行為による傷病届・事故証明書などを添えて必ず届け出をしてください。

1.  交通事故にあった。
2.  警察に事故の届出をして、「事故証明書」をもらってください。
3.  国保へ「第三者行為による傷病届」を提出する。

加害者から治療費を受け取ったり、示談をすませてしまうと国保が使えなくなることがあります。

示談の前に必ず市役所国保医療課にご相談ください。

　つぎの場合は国保が使えません。全額自己負担となります。

1. 病気とみなされないもの
   • 健康診断、予防注射、美容整形、歯列矯正、正常な妊娠や軽度のわきがやしみ、経済上の理由による妊娠中絶
2. 仕事上のケガや病気
   • 労災保険の対象となるか、雇用主の負担となります。（必ず労災保険の手続きをしてください。）
3. その他
   • けんかや酒酔いなどが原因のけがや病気
   • 犯罪やわざとした行為によるけがや病気
   • 医師の指示に従わない場合