各種届出様式
ページ番号1005004 更新日 2022年4月4日
1.高額介護サービス費支給申請
高額介護（介護予防）サービス費支給申請書（受領委任払用）
高額介護（介護予防）サービス費支給申請書（償還払用）
高額介護（介護予防）サービス費とは（制度紹介）
2.負担限度額認定申請
介護保険負担限度額認定申請書
介護保険負担限度額認定とは（制度紹介）
3.社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書
世帯収入等に関する申告書
社会福祉法人等利用者負担軽減制度について（制度紹介）
4.住宅改修費支給申請
介護保険住宅改修利用の手引き
居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（償還払用）
居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払用）
居宅介護（介護予防）住宅改修費内容確認書（事前申請用）
住宅改修が必要な理由書
住宅改修の承諾書
住宅改修工事変更届
住宅改修中止届
居宅介護（介護予防）住宅改修完了報告書
5.福祉用具購入費支給申請
居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払用）
居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用）
6.介護保険（介護予防）福祉用具貸与例外給付確認申請
軽度者に対する福祉用具貸与費の例外給付利用の手引き
介護保険（介護予防）福祉用具貸与例外給付確認申請書
7.過誤申立
過誤申立書
8.施設入所・退所連絡
介護保険施設入所・退所連絡票
9.要介護認定申請
要介護認定申請書
要介護状態区分変更申請書
10.居宅サービス計画
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
居宅サービス計画作成依頼終了届出書
11.個人情報開示（認定調査票、主治医意見書）
個人情報外部提供申請書（※1）
※注意1 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書を提出している事業者等にかぎり請求できます。様式については電話でお問合わせください。また、申請書は介護認定審査会終了後に提出してください。
お問い合わせ先
1から8については介護保険係、9から11については介護認定係へお問い合わせください。
このページに関するお問い合わせ
保健福祉部高齢者支援課
- 高齢福祉係:0123-24-0295(直通)
- 介護保険係:0123-24-0297(直通)
- 介護認定係:0123-24-0298(直通)
- 地域支援係:0123-24-0896(直通)