地域密着型サービス事業、地域密着型介護予防サービス事業、居宅介護支援事業及び介護予防支援事業の事業者となる場合は、千歳市長の指定を受けることが必要です。
事業者の指定や更新、変更又は廃止・休止などの手続は、以下の様式等で行なってください。
介護予防・日常生活支援総合事業の各種申請手続については次のリンク先をご覧ください。
☆令和7年4月1日から「電子申請届出システム」による各種申請手続の受付を開始いたします。
（※）電子申請届出システムを利用する場合は、「新規指定に必要な書類」に示す申請書、届出書及び付表は、画面上での入力となります。
1 新規指定の手続
添付書類一覧を確認いただき、必要書類を添付してください。
〔新規・更新時〕添付書類チェックリスト (XLSX 211KB)
新規指定に必要な書類
- 指定申請書（※）
- 【新規用】指定申請書
- 付表（※）
- 【付表第二号(一)】定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項
- 【付表第二号(二)】夜間対応型訪問介護事業所の指定等に係る記載事項
- 【付表第二号(三)】地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所の指定等に係る記載事項
- 【付表第二号(四)】認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項(単独型・併設型)
- 【付表第二号(五)】認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項(共用型)
- 【付表第二号(六)】小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項
- 【付表第二号(七)】認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項
- 【付表第二号(八)】地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項
- 【付表第二号(九)】地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に係る記載事項
- 【付表第二号(十)】複合型サービス事業所の指定等に係る記載事項
- 【付表第二号(十一)】指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項
- 【付表第二号(十二)】指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項
- 添付書類
- 全サービス共通の添付書類
- 登記事項証明書又は条例等
- 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
- 【標準様式1_01】勤務表_夜間対応型訪問介護
- 【標準様式1_02】勤務表_認知症対応型通所介護
- 【標準様式1_03】勤務表_小規模多機能型居宅介護
- 【標準様式1_04】勤務表_認知症対応型共同生活介護
- 【標準様式1_05】勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護
- 【標準様式1_06】勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
- 【標準様式1_07】勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護
- 【標準様式1_08】勤務表_看護小規模多機能型居宅介護
- 【標準様式1_09】勤務表_地域密着型通所介護
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平面図
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【標準様式3】平面図
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設備等一覧表(居宅介護支援(介護予防支援)を除く。)
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【標準様式4】設備等一覧表
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運営規定
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利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
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【標準様式5】利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
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誓約書
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【標準様式6】誓約書
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- その他サービスの種類により必要となる書類
- 管理者の経歴
- 【標準様式2】管理者経歴書
- 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容
- 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連絡体制及び支援の体制の概要
- 関係市町村並びに保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容
- 介護支援専門員の氏名及びその登録番号
- 【標準様式7】当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
- 特別養護老人ホームの認可証等の写し
- 本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、方法、及び移動時間
- 併設する施設の概要
- 代表者の経歴書及び厚生労働大臣が定める研修終了証その他資格を証する書類の写し
- 管理者の経歴
- 全サービス共通の添付書類
- 介護給付費算定に関する書類（令和7年3月24日更新）
- 介護給付費算定にかかる体制等に関する届出書
- 【地域密着・居宅介護支援・介護予防支援】介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧ほか添付書類
- 【令和7年4月以降】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表ほか添付様式
- 協力医療機関に関する届出書
- 様式3協力医療機関に関する届出書
- 介護給付費算定にかかる体制等に関する届出書
様式ダウンロード
【付表第二号(一)】定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項(20.6KB)
【付表第二号(二)】夜間対応型訪問介護事業所の指定等に係る記載事項(24.5KB)
【付表第二号(三)】地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所の指定等に係る記載事項(40.9KB)
【付表第二号(四)】認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項(単独型・併設型)(44KB)
【付表第二号(五)】認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項(共用型)(52.4KB)
【付表第二号(六)】小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項(33.8KB)
【付表第二号(七)】認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項(24.6KB)
【付表第二号(八)】地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項(22.9KB)
【付表第二号(九)】地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に係る記載事項(33.9KB)
【付表第二号(十)】複合型サービス事業所の指定等に係る記載事項(33.8KB)
【付表第二号(十一)】指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項(15.2KB)
【付表第二号(十二)】指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項(15.3KB)
【標準様式1_01】勤務表_夜間対応型訪問介護(177KB)
【標準様式1_02】勤務表_認知症対応型通所介護(304KB)
【標準様式1_03】勤務表_小規模多機能型居宅介護(218KB)
【標準様式1_04】勤務表_認知症対応型共同生活介護(217KB)
【標準様式1_05】勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護(198KB)
【標準様式1_06】勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(321KB)
【標準様式1_07】勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護(190KB)
【標準様式1_08】勤務表_看護小規模多機能型居宅介護(219KB)
【標準様式1_09】勤務表_地域密着型通所介護(305KB)
【標準様式5】利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(10.8KB)
【標準様式7】当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(10.6KB)
【地域密着・居宅介護支援・介護予防支援】介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(30KB)
【令和7年4月以降】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表ほか添付様式(696KB)
提出期日等
事業を開始しようとする2か月以上前まで。
事前協議を必要とする場合がありますので、新たに指定を受けようとする場合は、担当窓口までご連絡ください。（審査に時間を要するため、できるだけ早めに提出してください。）
2 指定更新申請の手続
指定更新申請に必要な書類
- 指定更新申請書（※）
- 【更新用】指定更新申請書
- 付表（※）
- 「1 新規指定」の「（2）付表」と同様の書類
- 添付書類
- 「1 新規指定」の「（3）添付書類」と同様の書類
様式ダウンロード
提出期日等
指定の有効期間（6年間）の期限が到来するまでに、各事業者あてに事前通知を行います。事前通知に記載のある期日までに必ず手続きを行なってください。
3 変更の手続
変更手続に必要な書類
- 変更届出書（※）
- 変更届出書
- 付表（※）
- 「1 新規指定」の添付すべき書類と同様の書類
- 添付書類
- 変更届に係る添付書類について
様式ダウンロード
提出期日等
変更があった日から10日以内
4 その他の手続
廃止・休止等に必要な書類
- 廃止・休止の場合（※）
- 必要書類（様式等） : 廃止・休止届出書
- 提出期日等 : 廃止又は休止する日の1か月前まで
- 再開する場合（※）
- 必要書類（様式等） : 再開届出書
- 提出期日等 : 再開後速やかに
- 指定を辞退する場合（※）
- 必要書類（様式等） : 指定辞退届出書
- 提出期日等 : 辞退する日の1か月前まで