やむを得ない理由で市外で定期予防接種を希望する場合

予防接種法に基づく定期接種は、住民登録している市町村で受けることとなっています。
やむを得ない理由(里帰り、長期入院等)により、千歳市の実施医療機関以外で定期予防接種を希望する場合は千歳市の発行する「予防接種実施依頼書」が必要となりますので、事前に申請をしてください。
この「依頼書」により、万が一、予防接種による健康被害が起こった場合、予防接種法に基づき被害救済の責任を千歳市が負うものです。

里帰り等により、千歳市以外で定期予防接種を受ける場合は、事前に申請が必要です。

手続きの流れは以下をご覧ください。

予防接種を希望する市町村等に以下について確認してください。

• 千歳市が発行する「予防接種実施依頼書」の提出先について
  宛先は接種を受ける市町村予防接種担当部署宛か、医療機関宛か。
• 「依頼書」の提出方法について
  提出は申請者持参か郵送か。
• 接種方法、接種費用等について

必要事項を記入のうえ、「予防接種実施依頼書交付申請書」を下記の「申請書提出先」まで提出してください。

※様式は市の担当課にもあります。また、郵送の対応も可能です。
※来庁の際は、母子健康手帳を持参してください。なお、郵送の場合は、接種履歴の写しを添付してください。

〒066-8686
千歳市東雲町2丁目34番地　千歳市総合保健センター　千歳市保健福祉部母子保健課予防接種係 宛
受付時間：月曜日から金曜日（祝日・年末年始を除く）午前9時から午後5時まで

「申請書」を受付・確認後、「予防接種実施依頼書」を発行し、希望する送付先へ郵送します。

※「予防接種実施依頼書」は発行まで2週間程度かかり、即日発行できません。
※接種後に「予防接種実施依頼書」は発行できませんので、ご注意ください。

「予防接種実施依頼書」発行後、接種を受ける市区町村（医療機関）の指示により、接種を実施してください。

※予診票は、千歳市のものをご使用ください。
※他市町村での接種費用は全額保護者負担となりますので、ご了承ください。
※「依頼書」交付後やむを得ず、他市町村での接種を取りやめるときは、接種を受ける市区町村（医療機関）と千歳市の担当課までお知らせください。

※「予防接種実施依頼書」により接種費用を自己負担した場合、接種費用の一部または全額の払い戻しが可能です。
※詳細は「予防接種実施依頼書」発行時にご案内しておりますので、忘れずにご申請ください。
※「依頼書」を発行していない場合は、任意接種の扱いとなり、償還払の申請ができません。

市外の医療機関に長期入院もしくは施設に入所しているため、市内の実施医療機関以外で定期予防接種を希望する場合は、接種前に「予防接種実施依頼書」の交付を受ける必要があります。
「依頼書」は即日発行できません。2週間程度かかりますので、余裕をもって申請してください。
接種後に「依頼書」の発行はできませんので、ご注意ください。

依頼書申請の流れは以下をご覧ください。

予防接種実施依頼書交付申請書（高齢者用）に必要事項を記入の上、下記まで提出してください。

• 高齢者の予防接種は、法律上接種する義務はなく、ご本人の意思に基づき接種を希望するかたのみ接種するものです。よって、申請者欄は「接種を受けるご本人」の住所・氏名を記入してください。ただし、ご本人が認知症等で、意思確認が困難な場合は、ご家族が慎重に判断の上申請してください。
• 「申請書」は市総合保健センターにもあります。また、郵送の対応もできます。

〒066-8686
千歳市東雲町2丁目34番地　千歳市総合保健センター　千歳市保健福祉部母子保健課予防接種係 宛
受付時間：月曜日から金曜日（祝日・年末年始を除く）午前9時から午後5時まで

「申請書」を受付・確認後、「予防接種実施依頼書」を発行します。

「予防接種実施依頼書」が届きましたら、接種を受けてください。

• 予診票は、千歳市の予診票をご使用ください。
• 他市町村での接種にかかる料金については、全額自己負担となりますが、接種後に全額もしくは一部を助成する（償還払）制度があります。詳しくは、「予防接種実施依頼書」発行時に、ご案内しています。
  なお、「依頼書」を発行していない場合は、償還払の申請ができません。