|
書類区分 |
様式名 |
ダウンロード |
|---|---|---|
|
1.高額介護サービス費支給申請 |
高額介護（介護予防）サービス費支給申請書（受領委任払用） |
高額介護サービス費支給申請書(受領委任払用) (DOC 42.5KB) |
|
高額介護（介護予防）サービス費支給申請書（償還払用） |
高額介護サービス費償還払用申請書.docx (DOCX 28.7KB) | |
|
高額介護（介護予防）サービス費とは（制度紹介） |
||
|
2.負担限度額認定申請 |
介護保険負担限度額認定申請書 |
|
| 介護保険負担限度額認定とは（制度紹介） | 負担限度額制度紹介文書 (DOC 56KB) | |
|
3.社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請 |
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 |
|
|
世帯収入等に関する申告書 |
||
| 社会福祉法人等利用者負担軽減制度について（制度紹介） | ||
|
4.住宅改修費支給申請 |
介護保険住宅改修利用の手引き |
|
| 居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（償還払用） | 1居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(償還払用) .docx (DOCX 15.4KB) | |
|
居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払用） |
||
|
居宅介護（介護予防）住宅改修費内容確認書（事前申請用） |
3居宅介護(介護予防)住宅改修費内容確認書(事前申請用).xlsx (XLSX 18.8KB) | |
|
住宅改修が必要な理由書 |
||
|
住宅改修の承諾書 |
||
|
住宅改修工事変更届 |
||
|
住宅改修中止届 |
||
|
居宅介護（介護予防）住宅改修完了報告書 |
||
|
5.福祉用具購入費支給申請 |
居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払用） |
R4.2居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払用).docx (DOCX 16.9KB) |
|
居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用） |
R4.2居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払用).docx (DOCX 18.4KB) | |
|
6.介護保険（介護予防）福祉用具貸与例外給付確認申請
|
軽度者に対する福祉用具貸与費の例外給付利用の手引き | |
| 介護保険（介護予防）福祉用具貸与例外給付確認申請書 | 介護保険(介護予防)福祉用具貸与例外給付確認申請書.docx (DOCX 18.8KB) | |
| 7.過誤申立 | 過誤申立書 | 過誤申立書 [69KB xlsファイル] |
| 8.施設入所・退所連絡 | 介護保険施設入所・退所連絡票 | 入所・退所連絡票.doc (DOC 32KB) |
|
9.要介護認定申請 |
要介護認定申請書 |
|
|
要介護状態区分変更申請書 |
||
|
10.居宅サービス計画 |
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 |
|
| 居宅サービス計画作成依頼終了届出書 | ||
|
11.個人情報開示（認定調査票、主治医意見書） |
個人情報外部提供申請書（※1） |
※1 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書を提出している事業者等にかぎり請求できます。 様式については電話でお問合わせください。また、申請書は介護認定審査会終了後に提出してください。
このページに掲載されている情報の担当部署・お問い合わせ先
お問い合わせは、保健福祉部高齢者支援課 お問い合わせフォーム(ページが移動します)からお願いします。
1～8については介護保険係TEL0123-24-0297（直通）
9～11については介護認定係TEL0123-24-0298（直通）
へお問い合わせください。