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- City of Chitose

1　対象となる方

　医師が入院医療を必要と認めた未熟児で、次のいずれかの事項に該当する方が対象です。

　（1）出生時の体重が2,000グラム以下の方

　（2）生活力が特に薄弱であって、次のいずれかの症状がある方

　　　ア　運動不安又はけいれんがある

　　　イ　運動が異常に少ない

　　　ウ　体温が摂氏34度以下

　　　エ　強度のチアノーゼが持続する、又は、チアノーゼ発作を繰り返す

　　　オ　呼吸数が毎分50回を超えて増加の傾向にある、又は、毎分30回以下

　　　カ　呼吸器又は循環器系において、出血傾向が強い

　　　キ　生後24時間以上排便をしない

　　　ク　生後48時間以上おう吐が続いている

　　　ケ　血性吐物又は血性便がある  

　　　コ　黄だんが生後数時間以内に現れた、又は、異常に強い

2　給付内容

　指定養育医療機関で医療を受けた場合に、保険診療費用と入院食事療養費の自己負担分が給付対象となります。

　医療の給付を受けるときは、市から発行される「養育医療券」を指定養育医療機関の窓口に提示することなりますが、その際、原則として窓口での医療費の支払いはありません。（保険適用外分を除く）

　未熟児養育医療給付は、世帯の課税状況に応じて自己負担額が決定されますが、お子さんが千歳市医療費助成制度（子ども・ひとり親家庭等・重度心身障がい者）の対象となる場合、この自己負担額は、原則として全額公費負担となります。

　ただし、保険診療費用に初診料が含まれている場合は、千歳市医療費助成制度における一部負担額（580円）が発生します。

　一部負担額が発生する場合は、後日、市が発行する納入通知書により納入することとなります。

3　申請の方法

　次の書類を用意いただき、市役所で申請してください。

（1）養育医療給付申請書 (PDF 8.26KB)養育医療給付申請書_記入例 (PDF 975KB)

（2）養育医療意見書 (PDF 9.05KB)（指定養育医療機関の医師が作成したもの）

（3）世帯調書 (PDF 7.7KB)世帯調書_記入例 (PDF 281KB)（生計を共にしているご家族全員を記入してください）

（4）本人及び保護者の健康保険証

（5）医療費受給者証（子ども・ひとり親家庭等・重度心身障がい者）

（6）所得税額等がわかる書類※１（世帯内の収入のある方全員分）

（7）印鑑

　※　6月30日までの申請は前々年分、７月1日以降の申請は前年分の証明書が必要です。

　※   所得税額が0円の場合は、市・道民税額が確認できる書類(所得課税証明書や市・道民税納税通知書など)もあわせて提出してください。

4　養育医療券の発行

　書類の審査後、給付が決定されると、申請者宛に養育医療券を郵送します。

　送付された養育医療券は、指定養育医療機関の窓口に提示してください。

   ※　給付が決定されなかった場合は、養育医療不支給決定通知書を送付します。

   ※　書類の審査には概ね2週間程度時間を要します。

5　次のような場合は・・・・・　 

　養育医療券に記載された事項に変更があった場合

　　住所や加入している健康保険など、養育医療券に記載されている事項に変更があった場合は届出が必要です。

　　次の書類を用意いただき、市役所で申請してください。

　　（1）養育医療券変更届 (PDF 7.64KB)

　転院する場合

　　やむを得ない理由により転院する場合は、改めて申請が必要となります。

　　次の書類を用意いただき、市役所で申請してください。

　　（1）養育医療給付申請書

　　（2）養育医療意見書（指定養育医療機関の医師が作成したもの）

　　（3）養育医療転院理由書 (PDF 8.04KB)（指定養育医療機関の医師が作成したもの）

　　　※　転院を必要とする理由が養育医療意見書で判断できる場合は、養育医療転院理由書を省略できます。

　給付を継続する場合

　　養育医療の給付を養育医療券の有効期間を過ぎて、引き続き継続する必要がある場合は、申請が必要となります。

　　次の書類を用意いただき、市役所で申請してください。

　　（1）養育医療継続申請書 (PDF 7.25KB)（一部、指定養育医療機関の医師が記入する箇所があります）

　他市町村に転出する場合

　　養育医療券の有効期間内に他の市町村に転出する場合は、転入先の市町村に改めて新規の申請が必要となります。

　　その際、養育医療券は千歳市役所に返納してください。