指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業者が行うべき変更届出等一覧表

●  指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業者が行うべき変更届出等一覧表

変更届出等一覧表

届出等項目				提出書類			事前協議要否
				届出書の 様式標題	変更届 添付様式	変更届 添付書類
1	事業所・施設の名称			第16号様式   （変更届出書）		・運営規程
2	事業所・施設の所在地
		市内の移転		第16号様式   （変更届出書）	・設備・備品等一覧表（第6号様式  ）	・運営規程 ・平面図 ・事業所外観及び必要な設備の写真	要
		住居表示の変更				・運営規程 ・住居番号通知書の写し
3	申請者（開設者）の名称			第16号様式   （変更届出書）		・定款又は寄付行為 ・登記事項証明書 ・運営規程
4	主たる事務所の所在地			第16号様式   （変更届出書）		・定款又は寄付行為 ・登記事項証明書（住居表示変更の場合は住居番号通知書の写し）
5	代表者氏名、生年月日、住所及び職名			第16号様式   （変更届出書）	・誓約書（第11号様式の1  又は第11号様式の2  ）	・登記事項証明書 ・経歴書 ・研修修了証の写し
6	定款、寄附行為等及びその登録事項証明書又は条例等			第16号様式   （変更届出書）		・定款・寄付行為等 ・登記事項証明書等
7	事業所・施設の建物構造、平面図、設備の概要及び専用区画等			第16号様式 （変更届出書）	・設備・備品等一覧表（第6号様式  ）	・平面図（専用区画を明示すること）（変更前後） ・変更された部分の写真（変更前後）	要
8	事業所・施設の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴			第16号様式 （変更届出書）	・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表   ・管理者経歴書（第4号様式  ） ・誓約書（第11号様式の1  又は第11号様式の2 ）	・研修修了証の写し
9	運営規程 （以下に記載する以外の変更）			第16号様式 （変更届出書）		・運営規程
		職種・職員数の変更		第16号様式 （変更届出書）	・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表	・運営規程
		利用定員の変更			・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表	・運営規程 ・平面図	要
		利用料金				・運営規程（利用料金含む）
10	協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関の名称及び診療科名並びに契約内容			第16号様式 （変更届出書）		・協力医療機関、協力歯科医療機関との契約書等の写し
11	介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携及び支援体制			第16号様式 （変更届出書）		・連携・支援体制を記載した書類（自己作成）
12	地域密着型介護（予防）サービス費の請求に関する事項			・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・介護給付費算定に係る体制等一覧表		別に定める	要
13	役員の氏名、生年月日及び住所（GH管理者を含む）			第16号様式 （変更届出書）	・誓約書（第11号様式の1  又は第11号様式の2 ）	・登記事項証明書
16	介護支援専門員の氏名及び登録番号(採用した場合も含む）			第16号様式 （変更届出書）	・当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧   ・介護支援専門員名簿（第13号様式  ）	・介護支援専門員証（又はケアマネ登録証）の写し ・登録番号に係る通知の写し
17	計画作成担当者の氏名及び経歴等（退任した場合や結婚等による氏名変更を含む）			第16号様式 （変更届出書）	・当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧   ・計画作成担当者経歴書	・研修終了証の写し   介護支援専門員の場合は、16の届出も併せて行なう（既に行っている場合は除く）。
18	法人・事業所の電話番号及びFAX番号			第16号様式 （変更届出書）

 ★  届出期限は変更から10日以内ですが、事前協議が「要」の項目は、適正な事業運営を確保する観点から、事前に千歳市に相談願います。                                
 ★  登記事項証明書は原本（ただし、同一法人が複数事業所を同時に届け出る場合は、一部原本、他はコピーで可）
 ★  上記の書類以外にも必要に応じて提出をお願いする場合があります。