新型コロナワクチンの接種について、市内医療機関において、使用期限が過ぎたワクチンを接種した事例が発生しましたので、お知らせします。
案件２
接種日
令和６年２月１５日（火）、令和６年２月１６日（水）
被接種者数
令和６年２月15日４名、令和６年２月16日２名 計６名
間違いの概要
使用期限が２月14日であるワクチンを接種した。
原因
ワクチン準備の際に、冷蔵保管期限の確認が漏れたため。
健康被害の発生
なし（２月20日現在）
再発防止策
（当該医療機関）
ワクチンの使用期限・冷蔵保管期限を、冷蔵保管場所に明確に記載の上管理し、ワクチンを冷蔵庫から取り出す際に１名で行っていた確認を、必ず２名以上で行う。
（市）
当該医療機関に対し、被接種者への対応や再発防止策について指導するとともに、接種実施医療機関へ間違い接種防止の徹底に係る周知・共有を行う。
また、使用期限の到来日に、期限切れを迎えるワクチンを保有している接種医療機関へ連絡し、期限が切れたワクチンを使用しないよう注意喚起を行う。
案件１
接種日
令和６年２月５日（火）
被接種者数
１名
間違いの概要
使用期限が１月30日であるワクチンを接種した。
原因
接種前のワクチン準備の際に、冷蔵保管期限の確認が漏れたため。
健康被害の発生
なし（２月６日現在）
再発防止策
（当該医療機関）
ワクチンの使用期限・冷蔵保管期限を、冷蔵保管場所に明確に記載して管理し、接種前に１名で行っていた確認を、必ず２名以上で行う。
（市）
注意喚起と再発防止のため、ワクチン配送時に提供する使用期限等の情報を、さらに分かりやすく表示するよう改善し、誤接種発生事例等について、各医療機関に対し周知・共有を行う。