HPV(子宮頸がん等予防)ワクチンの積極的勧奨を差し控えていたため、定期接種の機会を逃してしまい、接種費用を自費で負担し任意接種を受けた方に対して、接種に係る費用を助成します。
対象
次のすべての要件に該当する方が対象です。
(1)令和4年4月1日時点、千歳市に住民票があること
(2)平成9年4月2日~平成17年4月1日生まれの女性
(3)16歳となる日の属する(高校1年生相当)年度の末日までにHPVワクチン定期接種(計3回)を完了していないこと
(4)令和4年3月31日までにHPV(2価または4価)ワクチンの任意接種を受け、実費を負担したこと
(5)HPVワクチン(キャッチアップ接種)を受けていないこと
(6)この申請に係る任意接種に対し、他の費用助成を受けていないこと
提出書類
(1)ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払申請書兼請求書(様式第1号).pdf (PDF 35.7KB)
(2)任意接種費用の金額・回数がわかる書類(領収書等)の原本
(3)接種記録が確認できる書類(母子健康手帳等)のコピー
※接種記録が確認できる書類がないときは…
「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払申請用証明書(様式第2号) (1).pdf (PDF 4.64KB)を提出してください。(接種医療機関が作成する様式です。)
(4)口座番号が確認できるもののコピー
助成金額
接種料金として自費で負担した額(上限額あり)
※領収書等、金額のわかるものがないときは、市が定めた金額
申請期限
令和7年3月31日
申請方法
下記担当宛に郵送または持参により申請してください。
【担当】千歳市保健福祉部母子保健課予防接種係
〒066-8686 千歳市東雲町2丁目34番地 総合保健センター1階