令和3年4月開始
新生児聴覚検査の費用を助成します
新生児聴覚検査は、赤ちゃんの「聞こえ」の検査です。先天性の難聴は1,000人に1～2名の割合
で見つかると言われています。 聞こえにくさを早期に発見し、早期に治療することで言葉の発達が
より促されるといわれています。
千歳市では、「令和3年4月」から、新生児聴覚検査の検査費用について助成しますので、ぜひ受
診してください。
対 象 者
令和3年4月1日以降に出生し、千歳市に住民票があるお子さん
＊ 千歳市から転出した場合は使用できませんのでご注意ください。
対象となる聴覚検査
・自動ABR（自動聴性脳幹反応検査～音を聞かせて脳神経の反応を調べます。
・OAE（耳音響放射検査～内耳からの反射音を調べます。）
＊どちらの検査も痛みはなく安全で、赤ちゃんが寝ている間に10分程で終わります。
留 意 事 項
・利用方法は「新生児聴覚検査受診票」の裏面をご確認ください。
・受診票は道内の委託医療機関で利用することができます。
受診票を使用せずに検査を受けた方は、早めに下記担当までお問合せください。
・道外の医療機関等を受診する場合は、償還払い制度（払い戻し）をご利用ください。
詳しくは下記「新生児聴覚検査に係る償還払（払い戻し）について」をご覧ください。
＊ 医療機関の検査費用が助成上限額（7，700円）を超える場合、自己負担金が生じることがありますので ご了
承ください。
「新生児聴覚検査」に係る償還払い（払い戻し）について
千歳市では、道外等の医療機関で新生児聴覚検査（初回検査）を受けた方に対して、費用
を助成します。受診後の申請により、指定口座へ振り込みます。
1 対 象
新生児聴覚検査受診時に千歳市民であり、道外等の医療機関で新生児聴覚検査を受けた方
（受診期間：生後3か月以内）
2 申請期限
新生児聴覚検査を受けた日から1年以内に申請してください。
3 申請方法
次の書類を母子保健課窓口に持参または郵送により、手続きしてください。
[1] 新生児聴覚検査償還払申請書兼請求書
※ 様式はこちらPDF新生児聴覚償還払申請書兼請求書 (PDF 77.4KB)
[2] 新生児聴覚検査受診票（受診結果がわかるもの。母子健康手帳でも可）
※ 新生児聴覚検査を受けるときは、医療機関に「新生児聴覚検査受診票」を提出し、受診結果に
ついて記載していただくよう依頼してください。
[3] 領収書（内訳書がある場合は一緒にお持ちください。）
[4] 保護者名義の金融機関の預金通帳等、振込先の口座が確認できるもの
[5] 印鑑
～ 郵便による申請もできます ～
この場合、[1]申請書に忘れずに押印してください。
また、[3]領収書、[4]振込先を確認できるものについては書類のコピーを提出してください。
4 担当
〒066－8686
千歳市東雲町2丁目34 千歳市総合保健センター1階
千歳市保健福祉部母子保健課母子保健係
電話 0123－24－0771（直通）
FAX 0123－24－8418