千歳市高齢者運転免許自主返納サポート事業指定事業者変更届
　　年　　月　　日　　
　　　千歳市長　　　　　様
指定番号　　第　　　号　　
住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　  印

　　指定事業者の指定を受けた内容について、次のとおり変更がありましたので届け出ます。
変　　更　　事　　項		（旧）	
		（新）	
		（旧）	
		（新）	
		（旧）	
		（新）