千歳市高齢者運転免許自主返納サポート事業指定事業者申込書
年　　月　　日　　
　　　千歳市長　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
申込者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
　　千歳市高齢者運転免許自主返納サポート事業実施要綱第８条の規定により、指定事業者の指定を受けたいので、次のとおり申し込みます。
事業所等の所在地	〒

（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
事業所等の名称	
（　　　　　　　　　　　　）	電話番号		
事業者名		
営業許可年月日		
開設年月日		
その他	事業者一覧にＦＡＸ番号の記載を　希望する ・ 希望しない
（ＦＡＸ番号：　　　　　　　　　　　　　）	
　注1　事業の許可書（又は契約書）、納税証明書を添付すること。
2　バス、タクシー等を運行する者については、事業所等の所在地の欄には道路運送法第３条に掲げる運送事業又は同法第７８条第２号に規定する自家用有償旅客運送の別を、事業所等の名称の欄には、路線バス、貸切バス、タクシー、介護タクシー、福祉有償運送等の別を（　）内に記入すること。