学校施設利用取消（変更）申請書

年　　月　　日　　
　　　千歳市教育委員会　様
　
　団体名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　申請者　氏　名　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日第　　号の許可を受けた利用について、次のとおり取消し（変更）したいので利用許可書を添えて申請します。
１　取消し	

取消し日時

	年　　月　　日　　　　　時　　分から　　時　　分まで

取消しの理由	

利用学校名

２　変更　
	
変更の内容	変　　更　　前	変　　更　　後	
利用日時	
　月　　日

　　　　　時　　分から
　時　　分まで	
　月　　日

　　時　　分から
　　時　　分まで	
利用目的			
変更の理由			
利用学校名			
備考