曜日
時間	月	火	水	木	金	土	日	
								
９：00								

12：00								

15：00								

18：00								

21：00								

０：00								

備考
１　曜日ごとにサービス提供単位の状況を記載してください。また、サービス提供単位ごとの利用定員を記載してください。
２　各事業所・施設において使用している勤務割表（既に事業を実施しているときは直近月の実績）により、サービス提供単位及びサービス提供単位ごとの利用定員が確認できる場合は、その書類をもって添付書類として差し支えありません。