設　備・備　品　等　一　覧　表
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事業所名・施設名（　　　　　　　　　　　　）　
部屋・設備の種類	設備基準上適合すべき項目についての状況	適合の可否	
サービス提供上配慮すべき設備の概要

非常災害設備等

備　品　の　目　録	備　品　の　品　名　及　び　数　量		
			
備考
１　申請するサービス種類に関して、基準省令で定められた設備基準上適合すべき項目のうち、「居室面積等一覧表」に記載した項目以外の事項について記載してください。
２　必要に応じて写真等を添付し、その旨を併せて記載してください。
３　「適合の可否」の欄には、何も記載しないでください。