（　　　　年　　月分）サービス種類（　　　　　　　）
事業所・施設名（　　　　　　　　　　　　　　　　）
			第　１　週	第　２　週	第　３　週	第　４　週		週平均の勤務時間	常勤換算後の人数	
職種	勤務形態	氏名	１	２	３	４	５	６	７	８	９	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	４週の合計			

																																		

																																		

																																		

																																		

																																		

																																		

																																		
　備考
１　日にちの下段には当該月の曜日を記入してください。
２　申請する事業に係る従業員全員（管理者を含む。）について、４週間分の勤務すべき時間を記入してください。勤務時間ごと又はサービス提供時間単位ごとに区分して番号を付し、その番号を記入してください。
　（記載例１―勤務時間①８：30～17：00、②16：30～１：00、③０：30～９：00、④休日）
　（記載例１―勤務時間ａ９：00～12：00、ｂ13：00～16：00、ｃ10：30～13：30、ｄ14：30～17：30、ｅ休日）
３　職種ごとに下記の勤務形態の区分の順にまとめて記載し、「週平均の勤務時間」については、職種ごとのＡの小計と、Ｂ～Ｄまでを加えた数の小計の行を挿入してください。
４　勤務形態の区分　Ａ：常勤で専従　Ｂ：常勤で兼務　Ｃ：常勤以外で専従　Ｄ：常勤以外で兼務
５　常勤換算が必要な職種は、Ａ～Ｄの「週平均の勤務時間」については、職種ごとのＡの小計と、Ｂ～Ｄまでを加えた数の小計にしてください。
６　算出に当たっては、小数点第２位以下を切り捨ててください。
７　当該事業所・施設に係る組織体系図を添付してください。
８　当該事業所・施設において使用している勤務割表等（既に事業を実施しているときは直月の実績）により、職種、勤務形態、氏名及び当該事務の勤務時間が確認できる場合は、その書類をもって添付書類として差し支えありません。