第１６号様式(第３条関係)　
　　　　　変　　 更　　 届　　 出　　 書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　千歳市長　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　     　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    　　　 　事業者名　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　     　　　　　代表者氏名　　       　      　　　印　　　　次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。
介護保険事業者番号									
指定内容を変更した事業所（施設）	名称	
	所在地	
サービスの種類		
変更があった事項	変更の内容	
1	事業所・施設の名称	（変更前）	
2	事業所・施設の所在地		
3	申請者（開設者）の名称		
4	主たる事務所の所在地		
5	代表者の氏名、生年月日、住所及び職名		
6	定款、寄附行為等及びその登録事項証明書又は条例等（当該事業に関するものに限る。）		
7	事業所・施設の建物構造、平面図、設備の概要及び専用区画等		
8	事業所・施設の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴		
9	運営規定	（変更後）	
10	協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関の名称及び診療科名並びに契約内容		
11	介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携・支援体制		
12	地域密着型介護（予防）サービス費の請求に関する事項		
13	役員の氏名、生年月日及び住所		
14	本体施設の概要、本体施設との間の移動経路及び方法並びに移動に要する時間		
15	併設施設の概要		
16	介護支援専門員の氏名及びその登録番号		
17	計画作成担当者の氏名及び経歴等		
18	法人・事業所の電話番号及びＦＡＸ番号		

変更年月日	年　　　　月　　　　日　　	
備考
1　該当項目番号に○を付してください。
2　変更内容が分かる書類を添付してください。
3　変更の日から１０日以内に届け出てください。