年　　月　　日　　

　　　千歳市長　　　　　様

所　在　地　　　　　　　　　　　

事業者　　名　　　称　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　印　　

　　次のとおり指定を辞退したいので届け出ます。

	介護保険事業者番号									
指定を辞退する施設	名称	
	所在地	
指定を受けた年月日	年　　　　月　　　　日	
指定を辞退する年月日	年　　　　月　　　　日	
指定を辞退する理由		
現に施設に入所している者に対する措置		
　注　指定を辞退する日の１月前までに届け出てください。