年　　月　　日　　

　　　千歳市長　　　　　様

所　在　地　　　　　　　　　　　

事業者　　名　　　称　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　印　　

　　次のとおり事業の廃止（休止・再開）をしましたので届け出ます。

	介護保険事業者番号									
廃止（休止・再開）する事業所	名称	
	所在地	
サービスの種類		
休止・廃止・再開の別	休止　・　廃止　・　再開	
休止・廃止・再開した年月日	年　　　月　　　日　　　	
休止・廃止した理由		
現にサービス又は支援を受けていた者に対する措置（休止・廃止した場合のみ）		
休止予定期間	　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
備考　事業の再開に係る届出にあっては、従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（第３号様式）を添付してください。