サービス種類　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　
事業所・施設名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　
設置階
部屋の種類	（　　　　　　　　　　　）　階	（　　　　　　　　　　　）　階	（　　　　　　　　　　　）　階	合計	
	室数	面積	備考	室数	面積	備考	室数	面積	備考	室数	面積	
（居室・療養室）	１室の定員		（　　）			（　　）			（　　）				
			（　　）			（　　）			（　　）				
			（　　）			（　　）			（　　）				
			（　　）			（　　）			（　　）				
			（　　）			（　　）			（　　）				
			（　　）			（　　）			（　　）				

			（　　）			（　　）			（　　）				
			（　　）			（　　）			（　　）				
			（　　）			（　　）			（　　）				
			（　　）			（　　）			（　　）				
			（　　）			（　　）			（　　）				
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片廊下の幅

中廊下の幅	ｍ

ｍ			ｍ

ｍ			ｍ

ｍ			
共用する施設・事業所名	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
備考
１　設置基準で定められた部屋については、設置階ごとに記入してください。
２　居室・療養室については、「１室の定員」ごとに分けて記入してください。また同じ定員でも、面積の異なる部屋がある場合は、さらにそれぞれの部屋ごとに分けて記入してください。
３　「１人当たりの面積」の算出が必要な設備は、面積欄の（　）内に記入してください。（算出にあたって、小数点以下第２位を切り捨ててください。）
４　部屋の種類ごとにまとめて、合計の室数・面積を記入してください。
５　他の事業所又は施設と共用している場合は、「備考」欄に「共用」と記入し、「共用する事務所・施設名」欄に正式名称を記入し、共用先の当該部分の平面図を添付してください。
６　同一の事業所又は施設の他の部屋と兼用している場合は、「備考」欄に「○○室と兼用」と記入してください。
７　設置階数が様式の欄を超える場合は、複数枚に分けて記入し、まとめて提出してください。