年　　月　　日　　

氏　　　名	構　成　区　分	職　　名　　等	

			

			

			
			
備考
１　「構成区分」欄には利用者、利用者の家族、地域住民の代表者、市町村の職員又は地域包括支援センターの職員、当該事業について知見を有する者等の別を記入してください。
２　「職名等」には市町村職員の職名、町内会長、民生委員等を記入してください。