第７号様式

特定随意契約変更届出書

　年　　月　　日　　
　千歳市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　住   所
団体名
代表者職氏名　　　　　        　　　　　㊞
電話番号　　　　―　　　―　　　　

　千歳市における特定随意契約の手続に関する要綱第９条の規定により、次のとおり届け出ます。
変更事項	旧	新	
施設・団体名	　	　	
代表者職氏名	　	　	
住所・連絡先	　	　	
物品又は役務内容等	　	　	
その他