第２号様式

物品・役務届出書

年　　月　　日　　

　千歳市長　様

届出者　住　 所
団体名
代表者職氏名　　　　　       　　　　 ㊞
電話番号　　　　　―　　　―　　　　

千歳市における特定随意契約の手続に関する要綱第６条の規定により、次のとおり届け出ます。

取扱種別	物品名又は作業内容等	単価	単位	可能　　作業量	
提供　　可能数
	物品内容(素材・特徴等)又は
作業条件等	
　	　	　	
　	

　	
　	　	　	
　	

　	
　	　	　	
　	

　	
　	　	　	
　	

　	
　	　	　	
　	

　	
　	　	　	
　	

　	

※物品の概要等が分かる資料(パンフレット等)があれば添付してください。

取扱種別	物品名又は作業内容等	単価	単位	可能　　作業量	
提供　　可能数
	物品内容(素材・特徴等)又は
作業条件等	
食品	パン	100円～
800円	個	－	400個	食パン、フランスパン、菓子パン等
アレルギー対応製品の提供不可	
クリーニング	寝具（毛布）	650円	枚	－	－	その他寝具
シーツ220円/枚　
布団カバー330円/枚	
同上	掛・敷布団
（シングルサイズ）	3,200円	枚	20枚/日	50枚/週
80枚/2週	2枚6,000円　3枚以上2,800円
回収・納品は無料（市内限定）	
清掃業務	草刈り	740円	時	2時間/日～	要相談	草刈り機1台所有	
　	　	　	
　	

　	
　	　	　	
　	

　	

記載例