第９号様式（第１６条関係）

千歳市中小企業振興融資繰上完済報告書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　年　　　月　　　日

　千　歳　市　長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(法人にあっては、主たる事業所の所在地)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(法人にあっては、その名称及び代表者氏名)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　次に掲げる資金の繰上完済をしましたので、千歳市中小企業振興条例施行規則第１６条第５項の規定により報告し、返戻保証料を納付します。

	資金名	貸付年月日	返戻保証料	
繰上完済		　年　　月　　日	　　　　　　　 円	
借換完済１		　年　　月　　日	　　　　　　　 円	
借換完済２		　年　　月　　日	　　　　　　　 円	
借換完済３		　  年　　月　　日	　　　　　　　 円	
		合　　　計	　　　　　　　 円