第１６号様式（第１７条関係）
給 水 装 置 所 有 者 変 更 届

年　　月　　日　　
　　　千歳市公営企業管理者　　　　　様

届出人　住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
	連絡先　TEL（　）　―

　　次のとおり給水装置の所有者を変更したので、千歳市水道事業給水条例第22条第２項の規定により届出ます。
新 所 有 者	氏名	フリガナ																			
		漢　　字			
	連絡先	電話	（　　）　　　―　　　（内線　　）	１　自宅　２　勤務先	
	住所	〒　　　―		
	方書		
給水装置	設　置場　所	〒　　　―		
		共同住宅名		
	水栓番号		
前所有者氏名		
変更年月日	年　　 月　 　日	
　（注意）　１　前所有者が所在不明その他の理由により、その者の署名が得られないときは、これに代えて新所有者が所有権を取得したことを証する書類を提示してください。
２　本届書に係る権利関係について、後日利害関係人等から異議の申し出があっても、市はその責任を負いません。