第１５号様式（第１７条関係）

給 水 装 置 使 用 用 途 変 更 届

年　　月　　日　　
　　　千歳市公営企業管理者　　　　　様

水道使用者　住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
	連絡先　TEL（　）　―

　　次のとおり給水装置の使用用途を変更したいので、千歳市水道事業給水条例第22条の規定により届け出ます。
給水装置設置場所	千歳市	
水栓番号		
用途別	旧区分	１　一般用　　　２　浴場用　　　３　臨時用	
	新区分	１　一般用　　　２　浴場用　　　３　臨時用	
用途変更年月日	年　 　月 　　日