年　　月　　日　 

　千歳市公営企業管理者　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　 
届出人　　　　　　　　　　　　 
氏名　　　　　　   　　　

　排水設備等の使用者が変更になったので、千歳市下水道条例第16条第１項の規定により届け出ます。	
排水設備等設置場所		
排水設備等使用者	新	住所
氏名	
	旧	住所
氏名	
変更年月日	　　　　　年　　 月　　 日	
変更の理由