第６号様式（第６条関係）
排　水　設　備　等　撤　去　届
年　　月　　日　 
　千歳市公営企業管理者　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　 
届出人　　　　　　　　　　　　 
氏名　　　　　　　　　　 

　排水設備等を撤去するので、千歳市下水道条例第９条の規定により届け出ます。	
排水設備等撤去場所		
排水設備等番号	第　　　　　　　　　　　　号	
排水設備等撤去者	住　所		
	氏　名		
排水設備等使用者	住　所		
	氏　名		
撤去予定年月日	　　　　　　年　　 月　　 日	
撤去の理由