第14号様式（第11条関係）

年　　月　　日　　

　千歳市公営企業管理者　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
届出人　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　公共下水道の使用の廃止（休止）について、千歳市下水道条例第14条第１項の規定により届け出ます。	
排水設備設置場所		
排水設備設置義務者	住所
氏名	
排水設備使用者	住所
氏名	
排水の種別
	１　家庭用　　　２　団体用　　　３　工業用
４　営業用　　　５　浴場用　　　６　その他	
廃止又は休止年月日	　　　　　年　　 月　　 日	
休止の場合は再開予定年月日	　　　　　年　　 月　　 日	
廃止又は休止の理由