第１号様式

特定随意契約登録届出書

年　　月　　日　　
　
千歳市長　様
　　　　　　　　　　　
届出者　住   所
団体名
代表者職氏名　　　　　        　　　　　
電話番号　　　　―　　　―　　　　

　千歳市における特定随意契約の手続に関する要綱第６条の規定により、次のとおり届け出ます。なお、この届出書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。

１　種別(該当のものにレ印を入れてください。)
□　障害者支援施設	
□　地域活動支援センター	
□　障害福祉サービス事業を行う者	
□　小規模作業所	
□　シルバー人材センター連合又はシルバー人材センター	
□　母子福祉団体	

２　概要
住　所	〒　　－
	
施設等名	　	
代表者職氏名	　	
定員及び利用者人数	定員：　　 人
利用者人数：　　　人（　　　　年　　月　　日現在）	
連絡先	TEL　　　　―　　　―　　　　
FAX　　　　―　　　―　　　　
ｅ－ｍａｉｌ	
※　定員及び利用者人数は，申請日現在の数値を記載してください。