（表）
　　受付印
入湯税納入申告書（　　　　年　　月分）
年　　月　　日　　
　　千歳市長　　　　　様
特別徴収義務者　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　
（法人の場合は名称及び代表者の氏名）　　
個人番号又　　　　　　　　　　　
は法人番号　　　　　　　　　　　
　千歳市税条例第159条第３項の規定により、下記のとおり入湯税の納入について申告します。
区　　分	①
入 湯 客 数
（延べ人数）	②
課　税　免　除入　湯　客　数	③
課　税　対　象入　湯　客　数
（①－②）	④
税率	⑤
税　　　　額
（③×④）	
宿 泊 客	人	人	人	円
150	円	
日帰り客				50		
合　　計						
	
この申告に対する応答者氏名		処理事項	検　　算	収入調定	収入原簿	
						
　※　この申告書は、前月中に徴収すべき入湯税について、毎月15日までに申告していただくものです。

（裏）
年　　月分　入湯客数明細書
単位：人　　　
日	課　税　対　象入　湯　客　数	課　税　免　除　入　湯　客　数	合計	
		12歳未満の者	修学旅行者	長期療養者	計		
	宿　泊	日帰り	宿泊	日帰り	宿泊	日帰り	宿泊	日帰り	宿泊	日帰り	宿　泊	日帰り	
１													
２													
３													
４													
５													
６													
７													
８													
９													
10													
11													
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14													
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26													
27													
28													
29													
30													
31													
計