別記第２２号様式の２（第１９条関係）

有料老人ホーム事業廃止（休止）届

                                                    　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　千　歳　市　長　　　様

                                               届出者  住　所
                                                 　
                                            　   　　　氏　名                         　 ,

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 法人にあっては、主たる事務所の所在地及び
                                                   名称並びに代表者の氏名

　老人福祉法第29条第３項の規定により、次のとおり有料老人ホーム事業を廃止（休止）するので届け出ます。

廃止（休止）する施設の名称

	
設置者の氏名又は名称

	
施　設
所在地

	

設置者の住所又は事務所所在地

	
廃止（休止）年月日

	

廃止（休止）の事由

	

入居者に対する措置

	

備　　　　　考