別記第２２号様式（第１９条関係）

有料老人ホーム事業変更届

                                                    　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　千　歳　市　長　　　　様

                                               届出者  住　所
                                                 　
                                            　   　　　氏　名                         　 ,

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 法人にあっては、主たる事務所の所在地及び
                                                   名称並びに代表者の氏名

　老人福祉法第29条第２項の規定により、次のとおり有料老人ホーム事業を変更したので届け出ます。

変更した施設の
名称

	
設置者の氏名又は名称

	
施　設
所在地

	

設置者の住所又は事務所所在地

	
変 更 年 月 日

	

変更した事項

	変　　　　更　　　　前	変　　　　更　　　　後	

	

変更の事由

	

備　　　　　考