年　　月　　日　　
　　　千歳市長　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　
　　次のとおり公園を占用したいので申請します。
占用の目的		
占用の場所		
占用の期間	　自　　　　　年　　　月　　　日
　至　　　　　年　　　月　　　日　　　　　日間	
種類及び数量		
設置工事の期間及び実施方法		
その他		
減免申請	無	有	　千歳市都市公園条例第17条の規定により占用料の減免を申請します。	
注　詳細な見取図を裏面に記入してください。
				指　示　事　項	千歳市許可　　　第　　号
年　　月　　日