年　　月　　日　　
　　　千歳市長　　様
届出者　住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名（名称及び代表者名）　　　　
　　　　　　　　　　　㊞　　
　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　
　　千歳市公害防止条例第29条の定めにより、拡声放送について、次のとおり届け出ます。
店舗又は法人等の名称		※	年　　月　　日	
所在地		※	号	
拡声放送の方法及び内容				
拡声放送の区分及び拡声機の数	街頭	個	※備　　　　考		
	店舗	個			
	移動	台　　　　個			
用途地域				
拡声機取扱者の氏名				
　備考　１　附近の見取図及び設置場所を示す図面（距離を記入する。）を添付してください。
　　　　２　※印の欄には、記入しないでください。