年　　月　　日　　
　　千歳市長　　様
届出者　住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名（名称及び代表者名）　　　　
　　　　　　　　　　　㊞　　
　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　
　　千歳市公害防止条例第27条の定めにより、薬剤の空中散布について、次のとおり届け出ます。
実施目的		※	年　　月　　日	
実　施（予定）
年月日		※	号	
実施区域				
薬剤名及び
使用量				
散布面積				
危険防止の方法	別紙のとおり			
航空機	法人の名称				
	機種				
指導員	資格		※備　　　　考		
	氏名				
　備考　１　※印の欄には記入しないでください。
　　　　２　散布区域及びその附近の見取図を添付してください。
　　　　　　なお、河川等があれば距離を記入してください。