年　　月　　日　　
　　千歳市長　　様
届出者　住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名（名称及び代表者名）　　　　
　　　　　　　　　　　㊞　　
　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　
　　千歳市公害防止条例第28条の定めにより、重車両の通行計画の内容について、次のとおり届け出ます。
工事等の名称		※	年　　月　　日	
工事等の場所		※	号	
工事等の実施期間	　　　日間	
重車両の種類・
台数				
重車両の運行期間	　　　日間	
一日の運行台数
（延べ）	台	※備　　　　　　考		
用途地域				
安全対策及び防止対策	別紙のとおり			
発注者の氏名又は名称及び住所		下請人が実施する場合は当該下請人の氏名又は名称及び住所		
届出者の現場責任者の氏名及び連絡場所		当該請負人の現場責任者の氏名及び連絡場所		
　備考　１　※印の欄には、記入しないでください。
　　　　２　工事等の場所の附近の見取図（距離を記入する。）を添付してください。
　　　　３　重車両の運行経路図（主要道路までのもの）を添付してください。