千歳市福祉サービス事業者指定申込書
年　　月　　日　　
　　　千歳市長　様
住所　　　　　　　　　　
申込者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印
　千歳市高齢者及び障害者福祉サービス助成規則第12条の規定により、指定事業者の指定を受けたいので、次のとおり申し込みます。
施設等の所在地		
施設等の名称		電話番号		
事業者名		
営業許可年月日		
開設年月日		
その他	事業者一覧にＦＡＸ番号の記載を　希望する ・ 希望しない
（ＦＡＸ番号：　　　　　　　　　　　　　）	
　注　バス、タクシー等を運行する者については、施設等の所在地の欄には道路運送法第３条に掲げる運送事業又は同法第７８条第２号に規定する自家用有償旅客運送の別を、施設等の名称の欄には、路線バス、貸切バス、タクシー、介護タクシー、福祉有償運送等の別を記入すること。