納税管理人申告書（　　　　　　　　　　　　）
　　　年　　月　　日　
　千歳市長　　　　　様
申告者　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　 　　　　　　　　
（名　称）　　　　　　　　　　　　
個人番号又
は法人番号
　下記の者を　　　　　　　　　　　　　の納税管理人として定めましたので、申告します。	
納　税管理人	住　　所		
	ふりがな
氏　　名		電話番号		
備　考		
承　　　　　認　　　　　書
　　　年　　月　　日　
　千歳市長　様
氏　名　　　　　　　　　
　納税者（特別徴収義務者）　　　　　　　　　　　　の納税管理人を承認しました。	

本人・番号確認
□済　□未済

記入例

納税管理人申告書（　市・道民税　）

納税管理人を設定する税目を記入してください。

令和 ３ 年 ４ 月 １ 日　
　千歳市長　　　　　様

千歳市東雲町２丁目３４番地

申告者　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　

Chitose shi zheng ting

千歳

市外に転出される方の「住所・氏名・個人番号」を記入し、押印してください。

氏　名　　　　　　　　　　　　　　

111122223333

（名　称）　　　　　　　　　　　　
個人番号又
は法人番号　

納税管理人に定める方の
「住所・氏名・電話番号」を記入してください。

　
下記の者を 市・道民税 の納税管理人として定めましたので、申告します。	
納　税管理人	住　　所	千歳市東雲町２丁目３４番地	
	ふりがな
氏　　名	   	電話番号	２４－３１３１	
備　考		

納税管理人ご本人が
署名、押印してください。

承　　　　　認　　　　　書
令和 ３ 年 ４ 月 １ 日　

千歳貿易代表之印

　千歳市長　様

Chitose shi zheng ting

氏　名　   　　　
　納税者（特別徴収義務者）　　　　　　　　　　　　の納税管理人を承認しました。	

※この申告書は、市外・海外に転出される方について、ご本人に代わって納税に関する一切の事項を処理する方（納税管理人）を定めていただくものです。
※納税管理人は、納税義務を負うものではありません。
※納税通知書、督促状又は還付に関する書類は、納税管理人に送付することになります。
※納税管理人の変更、納税管理人の解除など、申告事項に異動が生じた場合は申告が必要になります。