国民健康保険資格確認書等再交付申請書
　　　千歳市長　様
　　次のとおり申請します。
　　なお、紛失等により生ずる事故に関する一切の責任は、当方（世帯主）で負います。
　　　　　　　　年　　月　　日　　世帯主氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
個人番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
被保険者記号番号　千　　　　　　　　　　　　　
No	再交付を必要とする者	性別	再交付の内容	
１	氏名	男・女	国民健康保険	□　資格確認書
□　資格情報通知書	
	生年月日　　　年 　月 　日
個人番号				
２	氏名	男・女			
	生年月日　　　年 　月 　日
個人番号				
３	氏名	男・女	理由	□　紛失
□　破（汚）損
□　盗難
□　その他	
	生年月日　　　年 　月 　日
個人番号				
４	氏名	男・女			
	生年月日　　　年 　月 　日
個人番号				
５	氏名	男・女	（詳細等）
	
	生年月日　　　年 　月 　日
個人番号			
６	氏名	男・女		
	生年月日　　　年 　月 　日
個人番号			
　（処 理 欄）
受付	作成	交付	台帳整理	交付方法等	被保険者番号の変更	
				□郵　送(　 月　 日)	１　有　　２　無	
				□手渡し(　 月　 日)	新被保険者番号	
				□その他(　　　　　)	千		
確認欄	□運転免許証（番号　第　　　　　　　　　号）	
	□写真（ 有 ・ 無 ）身分証明書（　　　　　　　　　）	
	□預金通帳　□年金手帳　□後期高齢者医療資格確認書　□その他（　　　）