Last saved by: 川崎 美幸

第４号様式（第３条関係）
＊　登録番号は記入不要　　
社会教育関係団体情報カード | 登録番号 |

団体名 | | 設立年月 | 年　　　月

連合組織への加入

千歳市文化団体連絡協議会に加入・未加入
千歳市体育協会に加入・未加入

法人格の取得 | 無　有　→　法人の種類と取得時期
□　Ｅメールアドレス | | □ | |

連絡先 | □　代表者氏名 | | 代表者肩書 |
| □　代表者住所 | 〒　　　―
| □　代表者電話 | (　　　) | □　代表者ＦＡＸ | (　　　)
| □　事務局氏名 |
| □　事務局住所 | 〒　　　―
| □　事務局電話 | (　　　) | □　事務局ＦＡＸ | (　　　)

活動内容 | 活動目的 |
| 事業内容 | １ ２ ３ ４ ５
| 活動状況 　　（練　習） | 月　　　　回　　毎週　　　　曜日　その他（　　　） 会場

会員構成と会員数 | 構成内容① | 男性　　　名　女性　　　名　合計　　　名
| 構成内容② | 幼児　　　　名・小中学生　　　　名・高校生　　　　名 大学・専門学校生　　　　名・20歳～59歳（学生を除く）　　　　名 60歳以上　　　　　名・その他（その内容　　　　　　　　）　　　　名
| 構成内容③ | 障害者(児)　　　名 | 構成内容④ | 子育て中の親　　　　名
入会条件 | 入会条件 |
| 会　　費 | 月額　　　　円　または　年額　　　　円　その他(　　　)

市民を対象とした講座提供 | 指導内容 | 提供の可否（できる・できない）
| 指導条件 |

その他

その他
参考事項

　＊　情報の公開を了解しない部分は□欄にレ印をつけてください。

千歳市社会教育関係団体登録規程第８条に規定に基づき、この記載内容について了解しなかった
部分を除き学習活動目的に情報公開することを承諾します。
　千歳市教育委員会教育長　様
　　　　　　年　　　月　　　日
団体代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　印