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千歳市
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ホームくらし保険・年金介護保険各種届出様式

各種届出様式

各種届出様式

書類区分

様式名

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高額介護サービス費支給申請

高額介護(介護予防)サービス費支給申請書(受領委任払用)

高額介護サービス費受領委任払用申請書 [42KB docファイル]

高額介護(介護予防)サービス費支給申請書(償還払用)

高額介護サービス費償還払用申請書 [201KB rtfファイル]アイコン画像 

高額介護(介護予防)サービス費とは(制度紹介)

【制度紹介】高額介護サービス費とは [43KB docファイル]

負担限度額認定申請

介護保険負担限度額認定申請書

介護保険負担限度額認定申請書 [195KB rtfファイル]アイコン画像 

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 [92KB pdfファイル]アイコン画像 

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 [47KB docファイル]アイコン画像 

世帯収入等に関する申告書

世帯収入等に関する申告書 [223KB pdfファイル]アイコン画像 

世帯収入等に関する申告書 [50KB docファイル]アイコン画像 

住宅改修費支給申請

居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(償還払用)

住宅改修費償還払用申請書 [43KB docファイル]アイコン画像  

居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払用)

住宅改修費受領委任払用申請書 [49KB docファイル]アイコン画像 

居宅介護(介護予防)住宅改修費内容確認書(事前申請用)

住宅改修費事前申請用内容確認書 [37KB xlsファイル]アイコン画像 

 住宅改修が必要な理由書

住宅改修が必要な理由書(記入要領) [28KB pdfファイル]アイコン画像 

住宅改修が必要な理由書 [63KB docファイル]アイコン画像 

住宅改修が必要な理由書 [38KB xlsファイル]アイコン画像 

住宅改修の承諾書

住宅改修の承諾書 [42KB pdfファイル]アイコン画像 

住宅改修の承諾書 [25KB docファイル]アイコン画像 

住宅改修工事費見積書、内訳書(記載例を含む)

住宅改修工事費見積書、内訳書 [106KB pdfファイル]アイコン画像 

住宅改修工事費見積書、内訳書 [112KB xlsファイル]アイコン画像 

居宅介護(介護予防)住宅改修完了報告書

住宅改修完了報告書 [43KB pdfファイル]アイコン画像 

住宅改修完了報告書 [44KB xlsファイル]アイコン画像 

住宅改修工事変更届

住宅改修工事変更届 [201KB pdfファイル]アイコン画像 

住宅改修工事変更届 [32KB docファイル]アイコン画像 

住宅改修中止届

住宅改修中止届 [168KB pdfファイル]アイコン画像 

住宅改修中止届 [30KB docファイル]アイコン画像 

福祉用具購入費支給申請

居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払用)

福祉用具購入費償還払用申請書  [42KB docファイル]アイコン画像  

居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払用)

福祉用具購入費受領委任払用申請書 [51KB docファイル]アイコン画像 

要介護認定申請

要介護認定申請書

要介護認定申請書 [106KB pdfファイル]アイコン画像 

要介護認定申請書 [47KB docファイル]アイコン画像 

要介護状態区分変更申請書

要介護状態区分変更申請書  [106KB pdfファイル]アイコン画像 

要介護状態区分変更申請書  [45KB docファイル]アイコン画像 

居宅サービス計画

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [122KB pdfファイル]アイコン画像 

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [45KB docファイル]アイコン画像 

個人情報開示(認定調査票、主治医意見書)

個人情報外部提供申請書(※1)

 

 

過誤申立 過誤申立書 過誤申立書.xls (XLS 69KB)

※1  居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書を提出している事業者等にかぎり請求できます。  

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