このサービスでは、申請書等をいつでもパソコンから取り出して、実際の手続にご利用いただけます。
申請書は、PDF形式のファイルで提供しております。この形式のファイルを閲覧・印刷できるソフトウェアがない場合は、アドビシステムズ（株）が無償で配布している「 Adobe Reader 」をダウンロードのうえ、インストールしてください。
以下のアイコンをクリックすると別ウインドウでダウンロードサイトへリンクします。
口座振替依頼書のダウンロード
ご利用の手順
1.依頼書（申込書）をダウンロードして印刷してください。
印刷するときの用紙（A4)
紙色：表裏とも白色（印字が黒色であること）
紙質：一般的なコピー用紙と同等のもの（感熱紙、ロール紙は不可。）
2.記入例を参考に太線内に記入し、押印してください。
・口座名義人氏名（フリガナを含む。）、預貯金通帳の口座番号及び記号番号は必ず筆書（パソコン等による印字は不可。）により行い、預貯金の利用時に
お届けの印章により押印してください。
・用紙の記載内容（項目や書式等）については加筆・修正をしないでください。
3.送付用封筒をダウンロードして作成し、依頼書を封入して郵送してください。
送付用封筒(2026年1月31日まで) (PDF 98.6KB)
提出先：〒066-8686 千歳市東雲町2丁目34番地 千歳市会計室会計課
・ダウンロードした依頼書は必ず千歳市へ郵送してください。直接金融機関、ゆうちょ銀行(郵便局)の窓口へは提出できません。
注意事項
- 申請書等の提出は、インターネットではできません。必要事項をご記入の上、申請書等の担当窓口へ提出してください。
- このサービスは、A4サイズの用紙を基本に作成しています。
- 用紙は長期保存が可能なものをご使用ください。
- 手続きや申請などにご不明な点がありましたら、ご利用される前に担当窓口でご確認ください。
このページに掲載されている情報の担当部署・お問い合わせ先
お問い合わせは、会計室会計課お問い合わせフォーム(ページが移動します)からお願いします。