新型コロナワクチンの接種について、市内医療機関において、使用期限が過ぎたワクチンを接種した事例が発生しましたので、お知らせします。
案件2
接種日
令和6年2月15日(火)、令和6年2月16日(水)
被接種者数
令和6年2月15日4名、令和6年2月16日2名 計6名
間違いの概要
使用期限が2月14日であるワクチンを接種した。
原因
ワクチン準備の際に、冷蔵保管期限の確認が漏れたため。
健康被害の発生
なし(2月20日現在)
再発防止策
(当該医療機関)
ワクチンの使用期限・冷蔵保管期限を、冷蔵保管場所に明確に記載の上管理し、ワクチンを冷蔵庫から取り出す際に1名で行っていた確認を、必ず2名以上で行う。
(市)
当該医療機関に対し、被接種者への対応や再発防止策について指導するとともに、接種実施医療機関へ間違い接種防止の徹底に係る周知・共有を行う。
また、使用期限の到来日に、期限切れを迎えるワクチンを保有している接種医療機関へ連絡し、期限が切れたワクチンを使用しないよう注意喚起を行う。
案件1
接種日
令和6年2月5日(火)
被接種者数
1名
間違いの概要
使用期限が1月30日であるワクチンを接種した。
原因
接種前のワクチン準備の際に、冷蔵保管期限の確認が漏れたため。
健康被害の発生
なし(2月6日現在)
再発防止策
(当該医療機関)
ワクチンの使用期限・冷蔵保管期限を、冷蔵保管場所に明確に記載して管理し、接種前に1名で行っていた確認を、必ず2名以上で行う。
(市)
注意喚起と再発防止のため、ワクチン配送時に提供する使用期限等の情報を、さらに分かりやすく表示するよう改善し、誤接種発生事例等について、各医療機関に対し周知・共有を行う。