介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書
申請年月　　　　年　　月
フリガナ		
男・女	保険者番号								
被保険者氏名											
			被保険者番号		
生年月日	　　　年 　　月 　　日			
		個人番号													
住所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　（　　　）　　　　	
	氏　　　名	生年月日	性別	介護保険の被保険者の場合
被保険者番号	
世帯構成	世帯主														
															
	世帯員														
															
　千歳市長　様
　上記のとおり高額介護（介護予防）サービス費の支給を申請します。
　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　住所
　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　（　　　）　　　　
　　　　　氏名　　　　　　　　　　印	
注
１　今回の支給以降、高額介護（介護予防）サービス費が支給される場合、申請手続は不要となります。また、支給金額は、今回申請した指定口座に振り込まれます。
２　給付制限を受けている方については、高額介護（介護予防）サービス費の支給ができない場合があります。

高額介護（介護予防）サービス費を次の口座に振り込んでください。
口座振替
依 頼 欄	銀　　行
信用金庫
信用組合
農　　協	本　店
支　店
出張所
支　所	種目	口座番号	
			１普通預金
２当座預金
３その他								
	金融機関コード	店舗コード									
																
	フリガナ		
	口座名義人		
■金銭の領収を委任する場合
　介護保険高額介護（介護予防）サービス費の金銭の領収に関する一切の権限を右の者に委任します。
　被保険者名　　　　　　　　　　印	住　　　　所		
	氏名		
	本人との関係		
市記入欄（以下は、記入しないでください。）
区　分	世帯集約番号	給付制限状況	備　　考	
１単独
２合算		有・無
給付割合