介護保険負担限度額認定申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　千歳市長　　　　　様

　次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。
フリガナ		被保険者番号											
被保険者氏名	印												
		個人番号													
生年月日	年　　　月　　　日	性　　別　	男　・　女	
住所	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
入所（院）した介護保険施設の所在地及び名称（※）	〒

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
入所（院）年月日（※）	　　　　年　　月　　日	（※）介護保険施設に入所（院）していない場合又はショ
ートステイを利用している場合は、記入不要です。	
　
配偶者の有無	有　・　無	「無」の場合は、次の「配偶者に関する事項」については、記載不要です。	
配
偶
者
に
関
す
る
事
項	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	　　　　　 年　　　月　　　日	個人番号													
	住所	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
	本年１月１日
現在の住所	※現住所と異なる場合のみ記入してください。
〒	
	課税状況	市町村民税　　　　　課税　・　非課税	

収入等に
関する
申告	□　生活保護受給者又は市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者です。	
	□　市町村民税世帯非課税者であって、課税年金収入額、合計所得金額及び【遺族年金・障害年金】収入額の合計額が年額８０万円以下です。
（受給している年金に○を付けてください。）
※「遺族年金」には、寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金及び遺児年金を含みます。以下同じ。	受給している全ての
年金の保険者に○を
付けてください。
日本年金機構
地方公務員共済
国家公務員共済
私学共済	
	□　市町村民税世帯非課税者であって、課税年金収入額、合計所得金額及び【遺族年金・障害年金】収入額の合計額が年額８０万円を超えます。
（受給している年金に○を付けてください。）		
預貯金等に関する申告	□　預貯金、有価証券等の金額の合計が１，０００万円（夫婦は２，０００万円）以下です。
※預貯金及び有価証券に係る通帳等の写しを添付してください。	
	預貯金額	円	有価証券
(評価概算額)	円	その他(現金・負債を含む。)	(　　　　        )
円
※（　）内に内容を記入してください。	
申請者が被保険者本人の場合には、次の事項については、記載不要です。
申請者氏名		電話番号		
申請者住所	〒	本人との関係		
注
１　この申請書における「配偶者」には、世帯分離をしている配偶者及び内縁関係の者を含みます。
２　預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数保有している場合は、その全てを記入し、通帳等の写しを添付してください。
３　書き切れない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上、添付してください。
４　虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第２２条第１項の規定により、支給された額の全部又は一部を返還させるほか、当該支給額の最大２倍の加算金を徴収することがあります。

同　意　書

年　　月　　日
千歳市長　　　　様

　貴市長が介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又は銀行、信託会社その他の関係機関（以下「銀行等」という。）に対し、私及び私の配偶者（内縁関係の者を含む。以下同じ。）の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、報告を求めることに同意します。
　また、貴市長の報告要求に対し、銀行等が報告することについて、私及び私の配偶者が同意している旨を銀行等に伝えて構いません。

住所
本　人
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

住所
配偶者
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印